INDICAÇÃO DA TÉCNICA DE REVASCULARIZAÇÃO RETROGRADA

A cirurgia tem indicação precisa para tratamento de isquemia crítica sem leito distal, condições encontrada em maior prevalência nas doenças abaixo:

 - Aterosclerose obliterante;

 - Diabetes melitus;

- Tromboangeite obliterante (na maioria absoluta dos seus casos);

- Aneurisma de artéria poplítea com trombose do leito distal.

 A técnica tem a finalidade de tratar dor em repouso, lesões tróficas ou promover a cicatrização de amputações menores.

HISTORICO

San Martin em 1902 realizou o primeiro procedimento no sentido de fazer chegar sangue arterial por via venosa retrógrada em territórios de grande isquemia. Da mesma época são também as constatações de Gallois e Pinatelle em 1903 de que para vencer os obstáculos das válvulas venosas se faz necessária, uma força muito maior que a pressão arterial normal (Lengua, 1984). Abalos em 1909 foi quem empregou pela primeira vez o sistema venoso superficial, para confecção de uma fístula, mediante a comunicação da safena magna com a artéria femoral. Helsted e Vaughan (1912) criticaram duramente estes procedimentos, embora Roussiel em 1919 reunindo 63 casos tenha demonstrado êxito em 25% deles (Lengua, 1984).

Szylaghyi et al. em 1951, ícone da cirurgia vascular da época, condenou o método, depois de aplicá-lo em nove casos, com 100% de maus resultados, confeccionando fístulas arteriovenosas em vasos femorais.

Root e Cruz et al. (1965) e Matolo et al. (1976) demonstraram experimentalmente que as fístulas latero-laterais permitiam um bom retorno venoso e melhores resultados, que aquelas término-laterais, que por sobrecarga venosa, levavam a edema, equimose e necrose.

            Courbier et al. em 1973 e principalmente Lengua com seus trabalhos a partir de 1974, passaram a estender suas fístulas até o pé, obtendo a irrigação dos dedos e melhores resultados do que seus antecessores.

A arterialização do pé foi empregada pela primeira vez por Lengua (1975) em um paciente diabético com resultados animadores. Sem dúvida, ela não teve uma boa aceitação e só passou a ser adotada depois que os casos tratados foram aparecendo em publicações de outras equipes de cirurgia vascular (Pokrovskii et al.,1996; Rowe,2002).

Enxertos venosos com safena reversa derivando a circulação da artéria mais distal que apresente bom fluxo, até o arco venoso do pé, foram realizados por Courbier et al. 1973; Lengua 1974, 1984, 1993, 1994, 1995, 2001; Sheil, 1977; Porkrowski et al. 1990 e 1996; Chen et al. 1998, Taylor et al. 1999, Engelke et al. 2001, Rowe 2002^, Özbek et al. 2005, Gavrilenko et al. 2007, Keshelava et al. 2009, Alexandrescu et al. 2011, Djoric et al. 2011, e Mutirangura et al. 2011.

            Nós (Busato et al.,1999 e 2008) como Gasparis et al.2002 e Lozano et al. 2002, mantivemos a safena magna arterializada “in situ”.

Arterializações do arco venoso da mão tem sido realizada com sucesso por método semelhante relatadas nas publicações de Kind 2006, Pokrovski et al. 2007, Chloros et al. 2008, Nguyen et al.2011  e Matarrese 2011.

 Referencias:

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·     -   Matarrese MR; Hammert WC. Revascularization of the ischemic hand with arterialization of the venous system. J Hand Surg Am 2011;36(12):2047-51.

 

·         

INTRODUÇÃO

A melhora dos materiais, das técnicas endovasculares e angiográficas e o emprego da microcirugia tem permitido a realização de procedimentos em artérias de pequeno calibre ao nível do tornozelo e do pé (Pomposelli et al, 1990). No entanto, um número apreciável destes pacientes encontra-se fora do alcance de todo recurso terapêutico convencional, tanto médico como cirúrgico (Campbell et al, 2000). Estes pacientes estão condenados a uma amputação de membro.

A aterosclerose obliterante, especialmente aquela acompanhada de diabetes melitus; a tromboangeite obliterante na maioria absoluta dos seus casos; e o aneurisma  de artéria poplítea com trombose do leito distal são condições em que encontramos pacientes em isquemia crítica sem leito arterial distal. Nesta situação, a única maneira de irrigar o membro isquêmico é derivar o fluxo arterial através do sistema venoso, com a finalidade de atingir a micro-circulação de maneira retrógrada.

As primeiras tentativas de fístulas arteriovenosas terapêuticas datam do inicio do século passado. Realizadas na parte proximal dos membros inferiores não obtiveram resultados favoráveis. A partir da década de 70, com os trabalhos pioneiros de Lengua (1975), as fístulas passaram a ser estendidas até o pé, e os bons resultados apareceram em várias publicações. 

Referências:

·  - Pomposelli FB, Jepsen SJ, Gibbon GW, Campbell DR, Logerfo FW. Efficacy of the dorsal pedal bypass for limb salvage in diabetic patients: Short term observations; J Vasc Surg 1990; 111:745-52.

·  - Campbell WB, Verfaille P, Ridler BM, Thomson JF. Non operative treatment of advanced limb ischaemia: the division for palliative care. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 246-49.

·   -  Lengua F. Technique d’artérialisation du réseau veineux du pied. Press Med 1975; 4:1039-42.

ANATOMIA ARTERIAL DA PERNA E DO PÉ

A artéria poplítea após percorrer o hiato dos adutores em sua região ínfero-lateral ramifica-se:

Artéria tibial anterior: Atravessa a membrana interóssea entre o músculo tibial anterior e músculo extensor longo dos dedos e em sua região terminal se torna a artéria dorsal do pé.

Artéria tibial posterior: É continuação da artéria poplíteo, da um ramo lateral - artéria fibular, em sua região terminal se ramifica na artéria plantar medial e plantar lateral. Nutre todo o compartimento posterior da perna e do pé.

Artéria fibular: Principal ramo da artéria tibial posterior, seus principais ramos são a artéria nutrícia fibular, ramo perfurante na membrana interóssea, ramos para o músculo poplíteo, ramos maleolares terminais e laterais que se anastomosam com ramos do tornozelo e calcanhar.

A região lateral da perna é nutrida na porção proximal pela perfurante da artéria tibial anterior e em sua porção distal pela perfurante da artéria fibular.

Fonte: MOORE, K.L. Anatomia Orientada para a Clínica. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

Fonte: MOORE, K.L. Anatomia Orientada para a Clínica. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

Artérias do pé

Sistema arterial dorsal do pé: Porção final da artéria tibial anterior se localiza na região antero-medial do tornozelo, seus pricipais ramos são: artéria dorsal do 1º metatarsal,  artéria plantar profunda, artéria arqueada e artéria tarsal lateral. A anastomose entre a artéria arqueada e tarsal lateral formam o arco dorsal (alça arterial).

Fonte: MOORE, K.L. Anatomia Orientada para a Clínica. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

Artérias plantares:

Artéria tibial posterior divide-se em artéria plantar medial e lateral:

·         Artéria plantar medial: Ramo da artéria tibial posterior. Possui ramos profundo e superficiais. Ramo profundo para a musculatura do hálux. Ramos superficiais para pele, face medial da planta, ramos digitais (lateral às artérias metatarsais plantares mediais).

·         Artéria plantar lateral: Ramo da artéria tibial posterior. Está profunda ao músculo adutor do hálux, distalmente se encontra entre o flexor curto dos dedos e o quadrado plantar.

Arco plantar profundo: Formado pela artéria profunda (ramo da artéria dorsal do pé) + artéria plantar lateral.

Arco plantar superficial: Formado pelo ramo superficial da artéria plantar medial + artéria plantar lateral.

Fonte: MOORE, K.L. Anatomia Orientada para a Clínica. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

Relações anatômicas:

Fonte: MOORE, K.L. Anatomia Orientada para a Clínica. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

Referencia:

MOORE, K.L. Anatomia Orientada para a Clínica. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

ANATOMIA DO SISTEMA VENOSO DO MEMBRO INFERIOR

A rede venosa do pé está disposta em quatro planos:

·        Superficial dorsal (1º plano): Formado pelo arco venoso que se origina da veia marginal externa (lateral). Recebe a drenagem venosa de quatro veias metatarsianas em sua margem convexa e dois ou três ramos na margem côncava fazendo continuidade com a veia marginal interna (medial) e a safena magna. O arco dorsal por ser duplo em 1/3 dos casos quando a parte medial recebe a drenagem da primeira e segunda metatarsiana.

Fonte: http://www.misodor.com/INSUVENCRO.html

Fonte: MOORE, K.L. Anatomia Orientada para a Clínica. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

Trajeto da veia safena magna: A veia dorsal do hálux + arco venoso dorsal drenam para a veia safena magna que ascende anterior ao maléolo medial, segue posterior ao côndilo medial do fêmur, atravessa o hiato safeno e drena para a veia femoral.

·     Profundo dorsal (2º plano) e plantar (4º plano): Acompanham as artérias digitais e metatarsianas que se comunicam respectivamente com as veias tibiais anteriores e posteriores. São duas veias para cada artéria.

Fonte: MOORE, K.L. Anatomia Orientada para a Clínica. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

Fonte: MOORE, K.L. Anatomia Orientada para a Clínica. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

Fonte: MOORE, K.L. Anatomia Orientada para a Clínica. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

·         Superficial plantar (4º plano): Desembocam na arcada venosa plantar que comunica-se com a safena externa (parva).

Trajeto da safena externa (parva): A veia dorsal do 5º dedo + o  arco venoso plantar desembocam na safena extena (parva) na face lateral do pé, acende posteriormente ao maléolo lateral como continuação da veia marginal lateral, percorre a margem lateral do tendão calcâneo, inclina-se para a linha mediana da fíbula e penetra na fáscia muscular, ascende entre as cabeças do músculo gastrocnêmio na face posterior do maléolo lateral e drena para a veia poplítea.

Fonte: MOORE, K.L. Anatomia Orientada para a Clínica. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

Veias perfurantes: Veias que comunicam o sistema venoso superficial com o sistema venoso profundo. Fazem o fluxo do sentido superficial para o profundo.

Sherman (1949) descreveu 8 veias perfurantes na parte medial do pé e 7 na lateral.

Lofgren (1968) injetou pressão em veias perfurantes do arco venoso dorsal (entre o 1º e o 2º metatarsiano) e notou enchimento das veias superficiais da porção próxima, dissecou 10 extremidades amputadas encontrou 6-12 perfurantes sendo que em média 9 comunicavam o sistema profundo com o superficial. De 94 perfurantes dissecadas, 49 não tinha válvulas, permitindo o fluxo venosos em ambas as direções, 41 tinham uma válvula próxima ao sistema superficial e 4 tinham uma segunda válvula.

Outros estudos vêm comprovando essa teoria de que as veias perfurantes do pé permitem o duplo sentido de fluxo, a perfurante de maior importância é a do 1º espaço interdigital que mede aproximadamente 3 mm, chamada também de perfurante 6, que desemboca em 90% dos casos no arco venoso dorsal e algumas vezes na 1ª metatarsiana dorsal, sendo avalvulada em 93% dos casos (Lengua, 1988; Garrido, 2002).

Referências:

MOORE, K.L. Anatomia Orientada para a Clínica. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

Lengua F, Herrera JJ, Florsch CL. Etude des veines du pied par phlébographie à contrecouraant. J. Mal Vasc. (Paris) 1988; 13:344-350.

Garrido MB. Anatomia médico cirúrgica do sistema venoso dos membros inferiores. In: Maffei

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 Lofgren EP, Myers TT, Lofgren KA, Kuster G. The venous valves of the foot and ankle. Surg Gynecol Obstet. 1968;8: 289-90.