RESULTADOS RECENTES

            No estudo de Mutirangura et al. (2011), vinte e seis pacientes sem possibilidades de reconstrução arterial, candidatos à amputação de membro, foram submetidos à arterialização de veias profundas peri maleolares. Dezenove (73,1%) cicatrizaram lesões e ficaram livres de dor em repouso. Sete sofreram amputações maiores e um paciente foi a óbito. Após 24 meses 87,5% estavam vivos com 76,02% de salvamento do membro e 49,17 % dos enxertos patentes.

            Um estudo prospectivo randomizado comparou a arterialização venosa (AV) com o tratamento clínico (TC) com antiplaquetários. Doze pacientes foram submetidos a arterialização venosa distal e 24 foram tratados clinicamente. O seguimento no grupo cirúrgico foi de 4,8 meses (1 a 14) e no clínico de 4,9 meses (1 a 9). Dois enxertos trombosaram precocemente enquanto 10 permaneciam permeáveis. O salvamento do membro foi de 91,7% para o grupo AV contra 12,5% do TC; o alivio da dor 75% (AV) contra 8,3% (TC) e 77,8% (AV) contra 0% (TC) para cicatrização de lesões  (Djoric, 2011).

            Arterialização de veias profundas utilizando um modelo angiossômico híbrido “saves” foi realizada em 26 membros de 25 pacientes com diabetes melitus em risco de amputação e sem perspectiva de tratamento convencional. Doze membros utilizaram veias tibiais anteriores, 11 veias tibiais posteriores e três veias fibulares. O sucesso técnico inicial foi de 21 membros (80%), sem mortalidade operatória em 30 dias. A patência cumulativa primária e secundária foi de 66%, 60% e 48% aos 12, 24 e 36 meses. Salvamento do membro de 73% em seguimento de 3 anos (Alexandrescu et al. ,2011).

            Metanálise levantou 56 publicações disponíveis, na literatura mundial, que utilizaram a arterialização do arco venoso do pé, para tratamento de isquemia crítica sem leito distal. Sete trabalhos preencheram os critérios de seguimento, tempo de patência das fístulas e complicações pós-operatórias. Perfizeram um total de 228 pacientes com 231 extremidades e um percentual de salvamento de 71%, com cicatrização de lesões, pequenas amputações e melhora da dor em repouso. Cento e quarenta casos eram aterosclerose e 91  tromboangeite obliterante (Lu et al. , 2006).

Os bons resultados da cirurgia estão relacionados a indicação precisa, estudo pré-operatório arterial e venoso da extremidade em risco e detalhes de técnica operatória (Busato et al. , 2008).

CASUÍSTICAS

Entre Janeiro de 2000 e fevereiro de 2009 LENGUA et al. (2010) realizaram 61 arterializações  em 59 pacientes com pé diabético, dois bilaterais, Um paciente foi a óbito no 18º dia de pós-operatório. Dos 58 restantes, 44 homens e 14 mulheres, com idade média de 71 anos (53 a 91anos), 50 do tipo 2 e 8 insulino dependentes. Trinta e cinco hipertensos, 15 com transtornos do ritmo cardíaco, 12 com doença coronariana, 8 com insuficiência renal dos quais 2 em hemodiálise, 6 com Parkinson, 5 com antecedentes de IAM, 4 com retinite diabética e 3 com câncer de próstata. Arteriografia de todos os membros comprovou comprometimento arterial da perna e do pé. Em dois pacientes realizaram exploração cirúrgica: artéria dorsal do pé e tibial posterior. O sistema venoso superficial e profundo foi avaliado com Doppler. Como enxerto usaram a safena interna retirada de um ou dos dois membros conforme a necessidade. Utilizaram em 32 vezes um segmento venoso, 27 invertidos e 5 não invertidos. Dezoito compostos de dois segmentos venosos, 8 com PTFE e veia invertida sendo que em um caso utilizaram veia doada por familiar. A artéria doadora foi a poplítea 25 vezes, 27 a femoral superficial, 3 a femoral comum e 3 a ilíaca externa

O paciente que foi à óbito no 18º dia apresentava sua ponte permeável. Dos 60 membros arterializados 12 foram amputados, 9 em nível de coxa e 3 em perna. Dos 48 restantes 40 foram seguidos em média por 4 anos e 4 meses (dois anos e seis meses a seis anos e dois meses). Durante o seguimento ocorreu a oclusão de 38 pontes (95%) com uma média de patência em torno de 8 meses. (sete a nove meses). Duas continuavam permeáveis, uma há 1 ano e 10 meses e outra há 6 anos e dez meses. Sete pacientes foram a óbito durante o seguimento .

BUSATO, et al. (2010) submeteram dezoito pacientes com isquemia crítica sem leito arterial distal à  arterialização do arco venoso do pé com a safena “in situ”.  Destes onze com aterosclerose obliterante , seis com tromboangeite e um paciente com evolução tardia de aneurisma de artéria poplítea com  trombose distal. Seis dos onze pacientes com aterosclerose (figura 1 e 2) apresentavam diabetes melitus e destes dois com insuficiência renal dependente de hemodiálise.

Figura 1: PÓS-OPERATÓRIO – 7 DIAS

Figura 2: PÓS-OPERATÓRIO - 30 DIAS

Figura 1 e 2 – Pé de paciente diabético com aterosclerose obliterante.

Dos dezoito pacientes “arterializados”, dez mantiveram suas extremidades (55,6%). Seis cicatrizaram amputações menores, duas trans-metatarsianas, duas de dedos e duas de falanges. Sete sofreram amputações maiores (38,9%). Três em nível de coxa e quatro em nível de perna. Tiveram um óbito (5,5%) em paciente com diabetes melitus, insuficiência renal crônica e septicemia por infecção ascendente.

Dos onze pacientes com aterosclerose obliterante, cinco mantiveram a extremidade, cinco sofreram amputações maiores e um entrou em óbito.

Dos seis pacientes com tromboangeite obliterante, cinco mantiveram a extremidade e um sofreu  amputação maior.

O paciente com trombose distal, de aneurisma poplíteo, foi amputado em nível de coxa. .

Os pacientes que mantiveram o membro tiveram um seguimento médio de 695,6 dias (213 a 1066). Daqueles com aterosclerose, dois foram a óbito por co-morbidades com manutenção do membro, dois apesar de fecharem suas fístulas mantiveram o membro e um paciente apresentava ainda sua fístula pérvia. Daqueles com tromboangeite obliterante, quatro tinham fístulas patentes e um fístula fechada.

· Referencias:

·   - Alexandrescu V; Ngongang C; Vincent G; Ledent G; Hubermont G. Deep calf veins arterialization for inferior limb preservation in diabetic patients with extended ischaemic wounds, unfit for direct arterial reconstruction: preliminary results according to an angiosome model of perfusion. Cardiovasc Revasc Med 2011;12(1):10-9.

·       - Djoric P. Early individual experience with distal venous arterialization as a lower limb salvage procedure. Am Surg 2011;77(6):726-30.

·     - Mutirangura P; Ruangsetakit C; Wongwanit C; Sermsathanasawadi N;Chinsakchai K. Pedal bypass with deep venous arterialization: the therapeutic option in critical limb ischemia and unreconstructable distal arteries. Vascular 2011;19(6):313-9.

·         - Busato CR, Utrabo CAL, Gomes RZ, Housome JK, Hoeldtke E, Pinto CT, Brandão RI, Busato CD. Arterialização do arco venoso do pé para tratamento da tromboangeíte obliterante. J Vasc Bras. 2008;7(3):267-271.

·     - Lu X.W, Idu M.M, Ubbink D.T, Legemate D.A. Meta-analysis of the clinical effectiveness of venous arterialization for salvage of critically ischaemic limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:493-9.

·     - Lengua F; La Madrid A; Acosta C; Vargas J. Arterializacion venosa temporal del pie diabético. J.vasc.bras.vol 9 nº1 Porto Alegre 2010 Epub Apr 23,2010.

·     - Busato CR; Utrabo^I CAL; Gomes RZ; Hoeldtke^I E; Housome JK; Costa DMM; Busato CD. The great saphenous vein in situ for the arterialization of the venous arch of the foot. J. vasc. bras. vol.9 no.3 Porto Alegre Sept. 2010.