CONSIDERAÇÕES E CONCLUSÃO

Os parâmetros adotados na avaliação de resultados das pontes clássicas não são aplicáveis aos da arterialização.

A manutenção da fístula arterio venosa ao nível do pé por um período superior a 30 dias induz o desenvolvimento de neo colaterais e neo arteríolas (arteriogênese) que são evidenciadas em arteriografias de controle (figura 1 A e B) e neo capilares (angiogênese) (figura 2 A e B) (Wahlberg et al.,2003; Mousa et al, 2004) de tal forma que sua oclusão raramente está associada a perda do membro (Alexandrescu et al, 2011). Nas derivações clássicas a conservação do membro está estreitamente relacionada à duração da ponte.

Figura 01 – Aumento da rede de arteríolas mantida após a oclusão do enxerto. Fonte: Arterialization del pie por isquemia, F Lengua A.

Figura 02 – Aumento da rede capilar mantida após oclusão do enxerto. Fonte: Arterialization del pie por isquemia, F Lengua A.

Trabalhos recentes de re-vascularização distal às artérias do pé mostram índices de salvamento de membro de 81,7 e 69% em um e três anos de seguimento(Brochado-Neto, 2012 ); 81,8% (Good et al, 2011); 89,65% (Slais et al, 2011 ); 78,1 e 68,5% em 1 ano (grupo1 com tratamento cirúrgico inicial e 2 pós tentativa de tratamento endovascular) (Spinelli et al, 2011 ); 78% em 30 meses (Staffa et al, 2010 ); 50,4% em 5 anos (Brochado-Neto et al, 2010) e 76% em 24 meses (Khalifa et al, 2009).

 Lengua com a arterialização obteve salvamento de 80% com um tempo médio de permeabilidade de fístula de 8,5 meses e um seguimento médio de 4 anos e 4 meses sem amputação maior. No entanto não há estudo randomizado que tivesse comparado as pontes tradicionais abaixo dos maléolos com a arterialização venosa do arco do pé.  Nas revascularizações com ponte a supressão da sintomatologia é rápida, pois se faz por via fisiológica enquanto que na arterialização a recuperação é lenta, às vezes com certa progressão da necrose, apesar da permeabilidade da fístula, o que se explica pela forma não fisiológica de revascularização.

Os bons resultados das arterializações nos diabéticos que no passado era de 64%  com uma destruição mais eficaz das válvulas atinge índices de 80%. Estes resultados foram obtidos em pacientes sem leito distal e por isto não podem nem devem ser comparados com as revascularizações tradicionais.

CONCLUSÃO

Os resultados de Lengua et al. (2010) demonstraram que a arterialização do pé diabético é eficaz e durável a médio e longo prazo devido à neo-arteriogênese e neo-angiogênese induzida pela fístula, ainda que esta esteja patente apenas por um período médio de 8 meses. Os dados por nós apresentados têm como base apenas a observação clínica.

Apesar da literatura mundial recente, mostrar um aumento de publicações utilizando o método, um número expressivo de pacientes sem leito distal continua sendo levado à amputação sem esta tentativa.

A ausência de novas publicações nacionais a respeito demonstra que a cirurgia, ainda não é praticada pelos cirurgiões brasileiros, com a frequência esperada.

Concluímos que a inversão do fluxo arterial através da “arterialização” do arco venoso do pé deve ser considerada para salvamento de extremidade com isquemia crítica sem leito arterial distal (Busato et al., 1999).

Referencias:

·   - Alexandrescu V; Ngongang C; Vincent G; Ledent G; Hubermont G. Deep calf veins arterialization for inferior limb preservation in diabetic patients with extended ischaemic wounds, unfit for direct arterial reconstruction: preliminary results according to an angiosome model of perfusion. Cardiovasc Revasc Med 2011;12(1):10-9.

·    - Busato C.R, Utrabo C.A.L, Housome J.K, Gomes R.Z. Arterialização do arco venoso do pé para tratamento da isquemia crítica sem leito distal. Cir Vasc & Angiol 1999;15:117-121.

·     - Lengua F; La Madrid A; Acosta C; Vargas J. Arterializacion venosa temporal del pie diabético. J.vasc.bras.vol 9 nº1 Porto Alegre 2010 Epub Apr 23,2010.

·   - Busato CR; Utrabo^I CAL; Gomes RZ; Hoeldtke^I E; Housome JK; Costa DMM; Busato CD. The great saphenous vein in situ for the arterialization of the venous arch of the foot. J. vasc. bras. vol.9 no.3 Porto Alegre Sept. 2010

·    -  Wahlberg E. Angiogenesis and arteriogenesis in limb ischaemia. J Vasc Surg 2003; 38: 198-203.

·    - Mousa AY. In Advances in Vascular Surgery 2004; Vol. 11; Chapter 9: Angiogenesis in limb ischemia. pp. 122. 

·     - Brochado-Neto FC; Cury MV; Bonadiman SS; Matielo MF; Tiossi SR; Godoy MR; Nakano K; Sacilotto R. Vein bypasses to branches of pedal arteries. J Vasc Surg 2012;55(3):746-52.

·   - Good DW;Al Chalabi H; Hameed F; Egan B; Tierney S; Feeley TM. Popliteo-pedal bypass surgery for critical limb ischemia. Ir J Med Sci 2011;180(4):829-35.

·     - Slais M; Czinner P;Korisková Z; Vitásek P; Dvorácek L; Stádler P.Pedal bypass occupies an irreplaceable position in the spectrum of vascular surgery. Cas Lek Cesk 2011;150(4-5):289-92.

·   - Spinelli F; Stilo F; Benedetto F; De Caridi G; La Spada M. Early and one-year results of infrainguinal bypass after failure of endovascular therapy. Int Angiol 2011;30(2):156-63.

·        - Staffa R; Kriz Z. Pedal bypass- ten years experience. Rozhl Chir 2010;89(1):55-8.

·     - Brochado-Neto FC; Cury MV; Costa VS;Casella IB; Matielo MF; Nakamura ET; Pecego CS; Sacilotto R. Inframalleolar bypass grafts for limb salvage. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40(6):747-53.

·    - Khalifa AA; Gueret G; Badra A; Gouny P. Diabetic critical ischemia of lower limbs: distal arterial revascularization. Acta Chir Belg 2009;109(3):321-6.